Załącznik nr 1 do Oferty Ubezpieczenia NNW na rok szkolny 2021/2022
1. Zasady stosowania tabeli świadczeń:
1) Za procent powierzchni ciała przy ustalaniu rozległości oparzeń przyjmuje się powierzchnię dłoni osoby poszkodowanej.
2) W przypadku uszkodzenia kończyn górnych dla kończyny górnej dominującej wypłaca się przewidziane w tabeli wyższe odszkodowanie. Dla osób leworęcznych dominującą kończyną górną jest kończyna lewa.
3) W przypadku urazu powodującego pobyt w szpitalu dłuższy niż 30 dni lub ponad 6-cio miesięczną specjalistyczną rehabilitację i nie wymienionego w tabeli wysokość świadczenia ustalana będzie indywidualnie po zakończeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia Ubezpieczonego, niezwłocznie po przesłaniu do ERGO Hestii pełnej dokumentacji medycznej.
4) Powikłania urazów, wymienione w tabeli obejmują powikłania występujące, mimo prowadzonego leczenia i rehabilitacji w ciągu 12 miesięcy od daty powstania urazu i pozostające z nim w związku przyczynowo-skutkowym. W przypadku powikłań wymienionych w tabeli w pkt. V, po zakończeniu leczenia lub po ustabilizowaniu stanu zdrowia poszkodowanego może zostać dodatkowo przyznane zwiększenie odszkodowania niezwłocznie po przesłaniu do ERGO Hestii pełnej dokumentacji.
5) Jeżeli zaszły okoliczności wskazane w pkt 1), urazy powodujące blizny lub powikłania urazów i jednocześnie przekazana ERGO Hestii dokumentacja medyczna jest niekompletna, ERGO Hestia może wyznaczyć komisję lekarską w celu określenia rodzaju urazu i wysokości odpowiadającego mu świadczenia, zgodnie z Tabelą świadczeń umieszczoną w pkt 2).
2. Tabela świadczeń
| Lp. | Rodzaj urazu | Wysokość świadczenia jako % sumy ubezpieczenia |
| I. | Trwałe i całkowite inwalidztwo | |
| 1. | Porażenie całkowite czterokończynowe (tetraplegia) | 100 |
| 2. | Porażenie połowicze utrwalone | 100 |
| 3. | Porażenie całkowite obu kończyn dolnych (paraplegia) | 100 |
| 4. | Niedowład połowiczy znacznie utrudniający sprawność kończyn z afazją całkowitą | 100 |
| 5. | Utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich | 100 |
| 6. | Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego i przedsionkowego uniemożliwiające chodzenie | 100 |
| 7. | Padaczka z zaburzeniami psychicznymi, charakteropatią, otępieniem i ekwiwalentami padaczkowymi uniemożliwiającymi jakąkolwiek pracę lub wymagające nauczania indywidualnego/specjalnego | 100 |
| 8. | Ciężkie zaburzenia psychiczne, wymagające stałej opieki osób trzecich (zmiany otępienne, utrwalone psychozy, częste i długotrwale hospitalizacje psychiatryczne) | 100 |
| 9. | Utrata mowy. Afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją, zaburzenia utrzymujące się, pomimo 12 miesięcznego leczenia logopedycznego | 100 |
| 10. | Obuoczna utrata wzroku | 100 |
| 11. | Jednooczna utrata wzroku | 30 |
| 12. | Głuchota całkowita w obu uszach | 100 |
| 13. | Głuchota całkowita jednego ucha | 30 |
| 12. | Oparzenia III st. obejmujące 30% powierzchni ciała | 100 |
| II. | Urazy powodujące powstanie blizn | |
| 1. | Urazy twarzy, szyi, przedramion i dłoni | |
| 1) | Rana cięta | 2 |
| 2) | Odmrożenia II lub III stopnia | 3 |
| 3) | Rana szarpana (np. w wyniku pogryzienia przez psa) | 3 |
| 4) | Oparzenia II lub III stopnia | 2 za pierwszy % powierzchni ciała i 1 za każdy następny |
| 2. | Urazy pozostałych części ciała, w tym skóry owłosionej głowy | |
| 1) | Rana cięta | 1 |
| 2) | Rana szarpana | 2 |
| 3) | Oparzenia II lub III stopnia (za każdy procent powierzchni ciała) | 1 |
| III. | Uszkodzenia lub utrata narządów wewnętrznych | |
| 3. | Narządy klatki piersiowej | |
| 1) | Uszkodzenie górnych dróg oddechowych | 10 |
| 2) | Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego | 10 |
| 3) | Pourazowa odma opłucnowa | 5 |
| 4. | Uszkodzenie tkanki płucnej | |
| 1) | bez zmniejszenia pojemności oddechowej | 8 |
| 2) | ze zmniejszeniem pojemności oddechowej o 30% wartości należnej | 15 |
| 3) | ze zmniejszeniem pojemności oddechowej o 40% wartości należnej | 30 |
| 4) | ze zmniejszeniem pojemności oddechowej o 50% wartości należnej | 50 |
| 5) | ze zmniejszeniem pojemności oddechowej o 60% wartości należnej i więcej | 65 |
| 6) | z objawami skrajnej niewydolności oddechowej | 75 |
| 5. | Uszkodzenie serca lub osierdzia (pourazowe, pozawałowe) | |
| 1) | z wydolnym układem krążenia | 10 |
| 2) | z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności (według NYHA) | |
| a) | I stopień – bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach życia codziennego | 20 |
| b) | II stopień – umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach życia codziennego, upośledzenie wydolności fizycznej | 35 |
| c) | III stopień – znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne już przy zwykłych czynnościach życia codziennego | 50 |
| d) | IV stopień – duszność spoczynkowa | 80 |
| 6. | Narządy jamy brzusznej | |
| 1) | Uszkodzenie żołądka | 5 |
| 2) | Pęknięcie śledziony bez konieczności usunięcia | 5 |
| 3) | Utrata śledziony | |
| a) | bez istotnych zmian w obrazie krwi | 15 |
| b) | ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi | 30 |
| 4) | Uszkodzenie/resekcja fragmentu wątroby | |
| a) | bez wpływu na funkcje narządu | 10 |
| b) | z następowymi zaburzeniami funkcji wątroby | 20 |
| 5) | Uszkodzenie/resekcja fragmentu trzustki | |
| a) | bez wpływu na funkcje narządu | 10 |
| b) | z następowymi zaburzeniami funkcji zewnątrzwydzielniczej | 20 |
| c) | z następowymi zaburzeniami funkcji wewnątrzwydzielniczej | 20 |
| 6) | Uszkodzenie dróg żółciowych z następowym zwężeniem | 10 |
| 7) | Uszkodzenie wątroby wymagające przeprowadzenia przeszczepu (schyłkowa niewydolność wątroby) | 80 |
| 8) | Przepukliny urazowe powłok jamy brzusznej | 5 |
| 9) | Uszkodzenie jelita cienkiego | 5 |
| 10) | Uszkodzenie jelita grubego | 10 |
| 11) | Uszkodzenie jelita cienkiego i grubego | 15 |
| 12) | Uszkodzenie odbytu | 10 |
| 7. | Narządy moczopłciowe | |
| 1) | Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek prowadzące do powstania: | |
| a) | przewlekłych stanów zapalnych | 10 |
| b) | nadciśnienia | 15 |
| 2) | Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej | 20 |
| 3) | Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki lub uszkodzenie obu nerek powodujące: | |
| a) | utajoną niewydolność nerek | 30 |
| b) | wyrównaną niewydolność nerek | 40 |
| c) | niewyrównaną niewydolność nerek | 50 |
| d) | schyłkową niewydolność nerek (mocznica) wymagająca przewlekłej dializoterapii lub przeszczep nerki | 75 |
| 4) | Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła | 15 |
| 5) | Uszkodzenie pęcherza powodujące | |
| a) | przewlekłe stany zapalne | 10 |
| b) | zmniejszenie pojemności pęcherza | 10 |
| c) | zaburzenia w oddawaniu moczu | 5 |
| 6) | Uszkodzenie cewki moczowej | 5 |
| 7) | Utrata prącia | 40 |
| 8) | Częściowa utrata prącia i pourazowe zaburzenia wzwodu | 20 |
| 9) | Utrata jednego jądra lub jajnika | 20 |
| 10) | Utrata obu jąder lub jajników | 40 |
| 11) | Utrata macicy | |
| a) | w wieku do 45 lat | 40 |
| b) | w wieku powyżej 45 lat | 20 |
| IV. | Nieszczęśliwe wypadki powodujące częściowe inwalidztwo lub uszkodzenie | |
| 1. | Uszkodzenia głowy, bez uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego | |
| 1) | Złamanie kości sklepienia | 4 |
| 2) | Złamanie kości podstawy czaszki | 8 |
| 3) | Złamanie kości sklepienia i podstawy czaszki | 12 |
| 4) | Ubytek kości czaszki | 6 |
| 2. | Uszkodzenia twarzy | |
| 1) | Złamania nosa bez zaburzeń kształtu nosa | 1 |
| 2) | Złamania nosa z zaburzeniami kształtu utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej | 3 |
| 3) | Złamania nosa z zaburzeniami oddychania utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej | 6 |
| 4) | Złamania nosa z zaburzeniami oddychania i z wtórnym zapaleniem zatok utrzymującymi się mimo przeprowadzenia operacji naprawczej | 10 |
| 5) | Utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) | 30 |
| 6) | Utrata zębów stałych (za każdy ząb): | |
| a) | siekacze i kły – całkowita utrata | 1 |
| b) | siekacze i kły – częściowa utrata | 0,5 |
| c) | pozostałe zęby począwszy od dwóch – całkowita utrata | 1 |
| d) | pozostałe zęby począwszy od dwóch – częściowa utrata | 0,5 |
| 7) | Złamanie kości twarzy – szczęki, kości jarzmowej | 8 |
| 8) | Złamanie kości twarzy – żuchwy: | |
| a) | otwarte | 4 |
| b) | zamknięte | 2 |
| 9) | Zwichnięcie w obrębie stawu żuchwowego | 2 |
| 10) | Utrata szczęki | 40 |
| 11) | Utrata żuchwy | 50 |
| 3. | Uszkodzenia narządu wzroku | |
| 1) | Uszkodzenia powodujące obniżenie ostrości wzroku | Zgodnie z załącznikiem nr 2 do OWU |
| 2) | utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej | 38 |
| 3) | Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł korekcyjnych lub soczewek kontaktowych: | |
| a) | jednego oka | 15 |
| b) | obojga oczu | 30 |
| 4) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia | Zgodnie z załącznikiem nr 3 do OWU |
| 5) | Połowicze niedowidzenia: | |
| a) | dwuskroniowe | 60 |
| b) | dwunosowe | 30 |
| c) | jednoimienne | 25 |
| d) | jednoimienne górne | 10 |
| e) | jednoimienne dolne | 40 |
| 4. | Uszkodzenia narządu słuchu | Zgodnie z załącznikiem nr 4 do OWU |
| 5. | Urazy małżowiny usznej | |
| 1) | Utrata jednej małżowiny | 15 |
| 2) | Utrata obu małżowin | 25 |
| 6. | Uszkodzenia klatki piersiowej i jej następstwa | |
| 1) | Zamknięte złamanie przynajmniej 2 żeber (i za każde następne powyżej dwóch) | 1 |
| 2) | Otwarte złamanie żebra za każde | 3 |
| 3) | Złamanie mostka | 4 |
| 4) | Utrata sutka (gruczołu piersiowego) | |
| a) | całkowita | 25 |
| b) | częściowa | 15 |
| 7. | Uszkodzenie kręgosłupa | |
| 1) | Złamania kręgosłupa bez następstw neurologicznych pod postacią porażeń lub niedowładów (za każdy krąg): | |
| a) | trzonów kręgów | 5 |
| b) | wyrostków poprzecznych, kolczystych i łuków kręgów | 3 |
| c) | kości ogonowej | 2 |
| 2) | Zwichnięcia kręgosłupa bez następstw neurologicznych pod postacią porażeń lub niedowładów | 5 |
| 3) | Urazy skrętne kręgosłupa: | |
| a) | w odcinku szyjnym | 3 |
| b) | piersiowym i/lub lędźwiowym | 1 |
| 4) | Złamania miednicy | |
| a) | z przerwaniem obręczy miednicy | 10 |
| b) | bez przerwania obręczy miednicy | 5 |
| 8. | Uszkodzenie stawu biodrowego | |
| a) | Zwichnięcie | 15 |
| 2) | Skręcenie w stawie biodrowym | 4 |
| 3. | Złamanie | |
| a) | panewki | 15 |
| b) | bliższej nasady i przynasady kości udowej | 12 |
| 4) | Utrata kończyny dolnej poprzez jej wyłuszczenie w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej | 80 |
| 9. | Uszkodzenie kończyny dolnej | |
| 1) | Złamanie trzonu kości udowej: | |
| a) | otwarte | 12 |
| b) | zamknięte | 6 |
| 2) | Utrata kończyny w obrębie uda | 65 |
| 3) | Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości udowej lub nasady bliższej kości piszczelowej: | |
| a) | otwarte | 12 |
| b) | zamknięte | 7 |
| 4) | Złamanie rzepki | 5 |
| 5) | Zwichnięcie stawu kolanowego | 12 |
| 6) | Skręcenie stawu kolanowego lub zwichnięcie rzepki bądź skręcenie stawu kolanowego i zwichnięcie rzepki: | |
| a) | bez uszkodzeń aparatu więzadłowego | 2 |
| b) | z uszkodzeniem aparatu więzadłowego | 5 |
| 7) | Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego | 60 |
| 8) | Całkowite zerwanie mięśnia czworogłowego lub dwugłowego | 8 |
| 9) | Złamanie kości piszczelowej lub kości piszczelowej i kości strzałkowej: | |
| a) | otwarte | 7 |
| b) | zamknięte | 5 |
| 10) | Izolowane złamanie kości strzałkowej: | |
| a) | otwarte | 5 |
| b) | zamknięte | 3 |
| 11) | Utrata kończyny w obrębie podudzia | 45 |
| 12) | Uraz stawu skokowego ze złamaniem kostki lub obu kostek: | |
| a) | otwarte | 6 |
| b) | zamknięte | 4 |
| 13) | Skręcenie w stawie skokowym lub w obrębie stopy bądź w stawie skokowym i w obrębie stopy | 2 |
| 14) | Zerwanie ścięgna Achillesa | 6 |
| 15) | Złamanie kości: piętowej, skokowej: | |
| a) | otwarte | 8 |
| b) | zamknięte | 6 |
| 16) | Utrata kości skokowej lub piętowej | 35 |
| 17) | Złamanie pozostałych kości stępu | 2 |
| 18) | Złamanie kości śródstopia (za każda kość): | |
| a) | z wyraźnymi przemieszczeniami | 2 |
| a) | bez przemieszczeń | 1 |
| 19) | Zwichnięcie w obrębie stępu | 8 |
| 20) | Utrata stopy w całości | 50 |
| 21) | Utrata stopy na poziomie stawu Choparta | 40 |
| 22) | Utrata stopy w stawie Lisfranca | 30 |
| 23) | Utrata stopy w obrębie kości śródstopia | 25 |
| 24) | Złamanie palucha: | |
| a) | z wyraźnymi przemieszczeniami | 3 |
| b) | bez przemieszczeń | 2 |
| 25) | Zwichnięcie palucha | 2 |
| 26) | Zwichnięcie palców stopy od II do V (za każdy palec) | 1 |
| 27) | Złamanie kości palców stopy od II do V (za każdy palec) | 1 |
| 28) | Utrata w obrębie palucha: | |
| a) | ubytki opuszki lub cześciowa utrata paliczka paznokciowego palucha | 4 |
| b) | utrata paliczka paznokciowego palucha | 8 |
| c) | utrata całego palucha | 12 |
| 29) | Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia: | |
| a) | utrata palucha z częścią kości śródstopia | 16 |
| b) | utrata palucha z całą kością śródstopia | 20 |
| 30) | Uszkodzenia i ubytki w zakresie palców II, III, IV i V łącznie: | |
| a) | częściowa utrata | 2 |
| b) | całkowita utrata | 3 |
| 31) | Utrata palca V wraz z kością śródstopia: | |
| a) | utrata palca V z częścią kości śródstopia | 5 |
| b) | utrata palca V z całą kością śródstopia | 10 |
| 32) | Utrata palców II, III, IV wraz z kością śródstopia: | |
| a) | utrata palców z częścią kości śródstopia (za każdy palec) | 4 |
| b) | utrata palców z całą kością śródstopia (za każdy palec) | 6 |
| 10. | Uszkodzenie kończyny górnej: | |
| 1) | Złamanie łopatki | 5/3 |
| 2) | Złamanie obojczyka: | |
| a) | otwarte lub zagrażające perforacją skóry z dużym przemieszczeniem | 4 |
| b) | zakmnięte | 2 |
| 3) | Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego | 5/4 |
| 4) | Skręcenie stawu barkowego | 3/2 |
| 5) | Zwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego | 7/6 |
| 6) | Utrata kończyny w barku | 75 |
| 7) | Utrata kończyny wraz z łopatką | 80 |
| 8) | Zerwanie mięśnia dwugłowego lub trójgłowego: | |
| a) | całkowite | 5/4 |
| b) | częściowe | 3/2 |
| 9) | Złamanie nasady bliższej kości ramiennej: | |
| a) | wielofragmentowe | 8/7 |
| b) | inne | 5/4 |
| 10) | Złamanie trzonu kości ramiennej: | |
| a) | otwarte | 6/5 |
| b) | zamknięte | 4/3 |
| 11) | Utrata kończyny w obrębie ramienia | 65 |
| 12) | Złamanie nasady dalszej kości ramiennej lub nasady bliższej kości promieniowej lub nasady bliższej kości łokciowej: | |
| a) | otwarte | 6/5 |
| b) | zamknięte | 4/3 |
| 13) | Zwichnięcie w obrębie stawu łokciowego | 6/5 |
| 14) | Skręcenie łokcia | 3/2 |
| 15) | Złamanie trzonu kości łokciowej lub trzonu kości promieniowej bądź złamanie trzonu kości łokciowej i trzonu kości promieniowej: | |
| a) | otwarte | 6/5 |
| b) | zamknięte | 4/3 |
| 16) | Utrata kończyny w obrębie przedramienia | 60/55 |
| 17) | Złamanie nasady dalszej kości łokciowej lub nasady dalszej kości promieniowej bądź złamanie nasady dalszej kości łokciowej i nasady dalszej kości promieniowej: |
|
| a) | otwarte | 5/4 |
| b) | zamknięte | 3/2 |
| 18) | Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego | 55/50 |
| 19) | Złamanie kości nadgarstka: | |
| a) | otwarte | 4/3 |
| b) | zamknięte | 3/2 |
| 20) | Zwichnięcie nadgarstka | 3/2 |
| 21) | Skręcenie nadgarstka | 2/1 |
| 22) | Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 55/50 |
| 23) | Złamanie pierwszej kości śródręcza | 3/2 |
| 24) | Zwichnięcia stawów kciuka | 3/2 |
| 25) | Wykręcenia stawów kciuka | 2/1,5 |
| 26) | Złamanie kości śródręcza II -V (za każdą kość) | 2/1,5 |
| 27) | Złamania kciuka: | |
| a) | otwarte | 4/3 |
| b) | zamknięte | 3/2 |
| 28) | Utrata w zakresie kciuka | |
| a) | częściowa utrata opuszki | 5 |
| b) | utrata paliczka paznokciowego | 8 |
| c) | utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawnego z zachowaniem więcej niż 2/3 długości kikuta paliczka | 15 |
| d) | utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawnego z zachowaniem mniej niż 2/3 długości kikuta paliczka | 18 |
| e) | utrata obu paliczków z kością śródręcza | 25 |
| 29) | Złamania wskaziciela | |
| a) | otwarte | 4/3 |
| b) | zamknięte | 3/2 |
| 30) | Zwichnięcia stawów wskaziciela | 3/2 |
| 31) | Wykręcenie stawów wskaziciela | 2/1,5 |
| 32) | Utrata w obrębie wskaziciela | |
| a) | utrata częściowa opuszki | 5/4 |
| b) | utrata paliczka paznokciowego | 6/5 |
| c) | utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego | 8/6 |
| d) | utrata paliczka paznokciowego i środkowego poniżej 1/3 | 10/8 |
| e) | utrata 3 paliczków | 16/10 |
| f) | utrata palca wskazującego z kością śródręcza | 22/16 |
| 33) | Złamania palców III-V (za każdy palec): | |
| a) | otwarte | 2,5/2 |
| b) | zamknięte | 2/1,5 |
| 34) | Zwichnięcia i wykręcenia stawów palców III -V (za każdy palec) | 1,5/1 |
| 35) | Utrata w obrębie palców III i IV: | |
| a) | częściowa utrata opuszki | 1,5/1 |
| b) | utrata paliczka paznokciowego | 3/2 |
| c) | utrata dwóch paliczków | 6/4 |
| d) | utrata trzech paliczków | 9/6 |
| e) | utrata palca z kością śródręcza | 12/8 |
| 36) | Utrata w obrębie palca V | |
| a) | częściowa utrata opuszki | 0,5 |
| b) | utrata paliczka paznokciowego | 1 |
| c) | utrata dwóch paliczków | 2 |
| d) | utrata trzech paliczków | 3 |
| e) | utrata palca z kością śródręcza | 12/8 |
| V. | Powikłania | |
| 1. | Przewlekłe zapalenie kości | 10 |
| 2. | Zapalenie kości z przetokami | 20 |
| 3. | Zapalenie naczyń i tkanki podskórnej | 10 |
| 4. | Uszkodzenia dużych naczyń i tętniaki pourazowe | 15 |
| 5. | Zesztywnienie w stawie w pozycji niekorzystnej | 20 |
| 6. | Zesztywnienie w stawie w pozycji korzystnej | 10 |
| 7. | Staw rzekomy kości | 15 |
| VI. | Inne zdarzenia | |
| 1. | Stłuczenie mózgu | 10 |
| 2. | Wstrząśnienie mózgu | 3 |
| 3. | Zatrucie gazami oraz substancjami wziewnymi | 5 |
Załącznik nr 2 do Oferty Ubezpieczenia NNW na rok szkolny 2021/2022
| Ostrość wzroku oka prawego / ostrość wzroku oka lewego | 1,0 (10/10) | 0,9 (9/10) | 0,8 (8/10) | 0,7 (7/10) | 0,6 (6/10) | 0,5 (5/10) | 0,4 (4/10) | 0,3 (3/10) | 0,2 (2/10) | 0,1 (1/10) | 0 |
| 1,0 (10/10) | 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 |
| 0,9 (9/10) | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 |
| 0,8 (8/10) | 5 | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
| 0,7 (7/10) | 7,5 | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 |
| 0,6 (6/10) | 10 | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 |
| 0,5 (5/10) | 12,5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
| 0,4 (4/10) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
| 0,3 (3/10) | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 |
| 0,2 (2/10) | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 |
| 0,1 (1/10) | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 |
| 0 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | 100 |
Ostrość wzroku zawsze określa się na podstawie dokumentacji medycznej prowadzącego lekarza okulisty po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.
Załącznik nr 3 do Oferty Ubezpieczenia NNW na rok szkolny 2021/2022
| Zwężenie do | Przy nienaruszonym drugim oku | W obojgu oczach | Przy ślepocie drugiego oka |
| 60° | 0 | 0 | 35% |
| 50° | 5% | 15% | 45% |
| 40° | 10% | 25% | 55% |
| 30° | 15% | 50% | 70% |
| 20° | 20% | 80% | 85% |
| 10° | 25% | 90% | 95% |
| Poniżej 10° | 35% | 95% | 100% |
Załącznik nr 4 do Oferty Ubezpieczenia NNW na rok szkolny 2021/2022
| Ucho prawe / Ucho lewe | 0 -25 dB | 26 – 40 dB | 41 – 70 dB | Powyżej 70 dB |
| 0 – 25 dB | 0% | 5% | 10% | 20% |
| 26 – 40 dB | 5% | 15% | 20% | 30% |
| 41 – 70 dB | 10% | 20% | 30% | 40% |
| Powyżej 70 dB | 20% | 30% | 40% | 50% |